Questionnaire personnel


Merci de compléter les questions suivantes. Toutes vos réponses resteront confidentielles.


Le but de ce questionnaire est de nous permettre de rassembler davantage d'informations sur l'Alcaptonurie et d'ainsi mieux comprendre cette maladie.
Merci de bien vouloir répondre à autant de questions que vous pouvez. Il est important pour l'Association de rassembler le maximum d'informations sur cette maladie.

Vous pouvez :

  • soit imprimer ce questionnaire, y répondre à la main et nous l'envoyer par courrier postal (à ALCAP, 18 chemin du Clo-St-Martin  78620  L'ÉTANG LA VILLE),
  • ou y répondre directement sur le net. En cliquant ensuite "envoyez", il nous parviendra par e-mail (à  notre adresse : serge@alcap.fr).

 

Informations personnelles

Prénom
Nom *
Titre
Adresse
Ville
Email *
Tel
Code Postal
Pays
Date de Naissance
Sexe  Masculin       Féminin
Situation de Famille
Quel est/était votre profession?
Quand avez-vous pris votre retraite?
Articulations

Quand avez-vous été diagnostiqué souffrant d’Alcaptonurie?
Avez-vous un handicap quel
qu’il soit ?
Oui       Non
Avez-vous eu des articulations remplacées?
Si oui, merci de l’indiquer
Oui       Non

Avez-vous subi d’autres opérations ?
Quand avez-vous subi ces opérations ?
Comment vous soignez-vous?
Recevez-vous de l’aide des Services Sociaux, de votre Mairie, de votre Docteur, de votre Infirmière etc ? Oui      Non
Avez-vous du adapter votre logement à votre handicap ?

Si oui, comment (rampes, etc)
Oui     Non

Utilisez-vous un fauteuil roulant ? Si oui, l’utilisez-vous à l’intérieur ou à l’extérieur de votre logement :

Oui       Non

Depuis quand utilisez-vous un fauteuil roulant ?
Qui vous a fourni ce fauteuil roulant ?

Si vous avez dû subir des examens médicaux pour obtenir des allocations, merci de l’indiquer :

Oui     Non
Avez-vous besoin d’une canne ou d’aide pour marcher etc ? Oui      Non

Portez-vous un appareil auditif ? Si oui, depuis quand?

Oui      Non

Symptômes physiques

Avez-vous un net jaunissement de vos oreilles?   Oui      Non

Portez-vous des lunettes? Si oui, depuis quand?

Oui     Non

Le blanc de vos yeux a-t-il jauni ?   Oui      Non
 Juste un oeil  Les deux yeux
Avez-vous des taches de pigmentation marron sur votre peau?   Oui      Non
Vos dents ont-elles jauni ? Oui     Non
Avez-vous des points noirs sur vos ongles (y compris sur ceux de vos orteils) ? Oui     Non
Avez-vous des points blancs sur vos ongles (y compris sur ceux de vos orteils) ? Oui     Non
Avez-vous été diagnostiqué souffrant d’anémie ? Oui     Non
Vos coudes vous causent-ils des problèmes ?   Oui     Non
Si vous avez diminué de taille au cours des ans, merci de nous indiquer de combien.

Etes-vous vouté ?

Si oui, quand l’avez-vous remarqué?

Oui     Non

Avez-vous eu des problèmes vocaux, de trachée artère, de toux, etc?

Merci de l’indiquer:
 Oui      Non

Avez-vous remarqué des tremblements de la tête ou des mains?  Oui      Non
Avez-vous eu des problèmes cardiaques (souffle),
merci de l’indiquer:

Douleur

Quelle distance pouvez-vous marcher sans douleur ?
Quelles articulations vous font-elles souffrir ?
Quels analgésiques prenez-vous ?
Avez-vous mal en bas du dos? Souvent?
Votre dos est-il courbatu le matin ?  Oui      Non
Avez-vous des douleurs dans les articulations quand vous êtes couché? Oui      Non
Avez-vous des insomnies à cause de douleurs ? Oui      Non
Avez-vous eu des problèmes de vessie, des problèmes rénaux ou des calculs? Oui      Non
Avez-vous essayé les médecines alternatives, homéopathie ou acupuncture ? Oui      Non
Si oui, avez-vous remarqué une amélioration ? Oui      Non

Régime

Suivez-vous un régime spécial à bas niveau de protéines?

Si oui, avez-vous remarqué une amélioration ?
Oui      Non

Avez-vous pris des suppléments tels que de la vitamine C et pendant combien de temps ? Oui      Non

Votre médecin

A quel hôpital vous faites-vous soigner?

Quel médecin consultez-vous ?







Est-ce un spécialiste ?

Oui      Non

Ce questionnaire fait partie d'une enquête concernant les malades de l'Alcaptonurie.

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